2023년 제8기 부산진구 청소년참여위원회 지원신청서

청 소 년 개 인 정 보
성명	한글			생년월일
	한자			성 별
주 소
연 락 처		(청소년) (보호자)		E□mail
소 속 (학교, 단체명)				학년/반(전공)
활 동 경 력
기 간		소 속	내 용			비 고
		※ 소속(학교, 단체명)된 곳에서 활동했던 기간과 주요 내용을 적어주세요(기존 참여 기구 활동 경력 포함)
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 제7기 부산진구 청소년참여위원회에 지원합니다. 2023년 월 일 신청인: (서명)
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자 기 소 개 서

※  일정한 양식 없이 자유롭게 기술하되,

지원동기, 활동계획 등을 포함하여 작성(2매 이내)

개인정보 처리에 관한 동의서

본인은 제7기 부산진구 청소년참여위원회 위원으로 활동함에 있어서 아래의 내용을 확인하고,  여성가족부(부산진구, 부산광역시 양정청소년수련관)가 다음과 같이 본인의 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에 동의합니다.

[개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의]

수집항목	성명, 주민등록번호, 이메일, 휴대전화번호
수집 및 이용목적	보험가입, 특별회의 및 참여위원회 활동기록 유지, 청소년 정책에 대한 정보 안내
보유 및 이용기간	30년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집․이용에 동의하지 않을 경우 향후 여성가족부에서 제공하는 청소년 참여활동 확인서 발급이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

[일반개인정보의 선택적 수집 및 이용에 대한 동의]

수집항목	이메일, 휴대전화번호
수집 및 이용목적	보험가입, 특별회의 및 참여위원회 활동기록 유지, 청소년 정책에 대한 정보 안내
보유 및 이용기간	30년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집․이용에 동의하지 않을 경우 향후 여성가족부에서 제공하는 청소년 정책에 대한 정보 안내가 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

[고유식별정보 수집 및 이용에 대한 동의]

수집항목	생년월일
수집 및 이용목적	보험가입, 청소년참여위원회 회의 참여 청소년의 활동기록 유지
보유 및 이용기간	30년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집․이용에 동의하지 않을 경우 향후 여성가족부에서 제공하는 청소년 참여활동 확인서 발급이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

2023.   .   .

성 명：               (서명)

부산진구청장 귀하