제15회 부산청소년인재상 추천서

인적사항	성 명		생년월일
	소 속	학교 학년 기관명
추천 지도자	성 명			휴 대 전 화
	소 속			기 관 전 화
	기 관 주 소
추천 사유
상기 내용이 사실임을 확인하였으며 이에 제15회“부산 청소년 인재상” 후보자로 추천합니다. 2023년 월 일 추 천 인 학 교 명(기관) 교 장(기관장) 직인 부산광역시양정청소년수련관장 귀하

※ 1인(개) 이상의 후보자를 추천할 경우, 반드시 추천 순위를 기재하시기 바랍니다.

제15회 부산청소년인재상 신청서

인적사항	성 명			생년월일
	소 속		학교 학년				기관명:
	휴 대 전 화
	집 주 소		( )
	보 호 자 성 명					연 락 처
주요학력 및 경력
년 월 일		이 력			년 월 일			이 력
수상경력 기록
년 월 일		이 력			년 월 일			이 력
상기 내용이 사실임을 확인하였으며 이에 제15회“부산 청소년 인재상” 위와 같이 신청합니다. 2023년 월 일 신청자 : (서명 또는 도장) 부산광역시양정청소년수련관장 귀하

※ 학력 및 수상경력 표 추가편집 가능

활 동 내 용

봉사활동	기간	2022. . . ∼ 2023. . .
	활동 영역	□ 일손돕기활동 □ 재능나눔활동(멘토링 등) □ 자원봉사교육 □ 기타( )
	주요 활동	활동기관명 (활동프로그램)	봉사기간 (2022.10 이후)	봉사시간		주요활동내용
				총 봉사횟수	총 봉사시간
			∼
			∼
			∼
			∼
	총계	총 봉사활동시간 ( )회 ( )시간
청소년 활 동	기간	2022. . . ∼ 2023. . .
	활동영역	□ 교류활동 □ 캠페인 활동 □ 프로그램 및 동아리 활동 □ 기타( )
	주요 활동	활동기관명 (활동프로그램)	기간 (2022.1 이후)	활동시간		주요활동내용
				총 활동횟수	총 활동시간
			∼
			∼
			∼
			∼
	총계	총 참여시간 ( )회 ( )시간

※ 주용활동 표 추가편집 가능

세부 활동 내용

세부내용
* 핵심적 세부내용을 정확히 작성할 것 * □→◯→-순으로 세부내용 작성 예) □ 청소년 동아리 활동 ◯ 학교 내 과학 동아리 운영 및 경진프로그램 참가 - ******* 보고서 작성 - □ 청소년참여위원회 활동 ◯ ***, △△△ 등 다양한 청소년 활동에 적극적으로 참여하여 지역사회 청소년의 권리의식 함양 및 건강한 성장도모에 지원할 수 있었음. - **** 축제에서 ***캠페인활동 진행 - ※ 작성 내용이 사실과 다른 경우, 수상을 취소할 수 있습니다.
※ 표 추가 편집 가능
사진자료	(활동사진은 필수사항이 아니나, 첨부할 시 활동을 증빙할 수 있는 사진과 사진내용을 설명)

※ 표 추가 편집 가능

※ 활동을 증명하는 확인 자료를 붙임하시기 바랍니다.

개인정보보호를 위한 개인정보 수집․활용․제공 동의서

아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 반드시 본인이 직접 개인정보 수집, 활용, 제공 동의란에 서명하시기 바랍니다.

□ 수집하는 개인정보 항목 및 수집방법

- 부산광역시양정청소년수련관은 ‘제15회 부산 청소년 인재상’과 관련하여 심사에 필요한 개인정보를 수집하고 있습니다.

- 수집정보 : 성명, 소속 및 직위, 생년월일, 주소, 연락처(휴대폰번호 포함)

- 기본적 인권침해의 우려가 있는 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 출신지 및 본적지, 정치적 성향 및 범죄기록, 건강상태 등)는 요구하지 않으며, 위의 항목 이외에 다른 어떠한 목적으로도 정보를 수집하거나 목적이외의 용도로 사용하지 않음을 알려드립니다.

- 개인정보는 ‘제15회 부산 청소년 인재상’ 심사를 추진하는 아래의 기관·단체에 수집됩니다.

* 대상자 개인정보 수집 기관·단체 : 부산광역시양정청소년수련관

□ 개인정보 수집 및 이용목적

- 부산광역시양정청소년수련관은 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다.

* ‘제15회 부산 청소년 인재상’ 대상자 선정을 위한 심사 등

□ 개인정보의 제공

- 부산광역시양정청소년수련관은 ‘제15회 부산 청소년 인재상 심사 추진 외의 목적으로 타 기관에 자료를 제공하지 않습니다.

- 단, 아래의 경우에는 예외로 합니다.

․ 이용자들이 사전에 동의한 경우

․ 법령의 규정에 의거하거나, 수사 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우

□ 개인정보 파기절차 방법

- 파기절차

․ 내부 방침 및 기타 관련 법령에 의한 정보보호 사유에 따라 일정 기간 저장된 후 파기되어집니다.

․ 단, 관련 법률에 따라 보관의 목적으로만 이용하여 필요한 경우는 예외입니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

2023년     월     일

개인정보 수집, 활용, 제공 동의서를 숙지함 ( ) 개인정보 수집, 활용, 제공 동의서에 동의함 ( ) ※ 해당란에 √ 표시	성 명 :	( 인 )

※ 위의 내용에 동의 및 서명해야 ‘제15회 부산 청소년 인재상’ 심사가 가능합니다.